県外で定期予防接種を受ける場合

国東市に住民票があり、里帰り出産や就職進学等のため、県外の医療機関で自己負担により接種を受けた方の定期予防接種の費用の一部を助成します。助成を受けるためには、接種前に国東市が発行する「予防接種依頼書」の交付が必要です。

対象

定期予防接種の対象者で、接種日に国東市に住民登録があり、県外で定期予防接種を受ける方。
なお、定期の予防接種に定める方法（対象年齢や接種間隔）に該当しない接種や「予防接種依頼書」を使用していない接種の場合は対象外となります。​

予防接種の種類

​定期予防接種（A類）に位置づけられている予防接種が該当になります。
定期予防接種についての詳細は下記ページをご覧ください。
子どもの定期予防接種の実施について

助成額

助成の対象となる予防接種について、医療機関で支払った接種費用と、国東市が設定している金額（助成限度額）のいずれか低い方の金額となります。​
​費用によっては自己負担額が発生する可能性がございますので、ご了承ください。

予防接種費用助成 申請の流れ

申請の流れは下記のとおりです。
不明な点や詳しく知りたいことがあれば、お問い合わせ先・申請窓口にお気軽にお尋ねください。

1.事前の確認事項など

県外で定期予防接種を受ける場合、滞在先の『市区町村』または接種を受ける『医療機関』のどちらかに、住民票がある自治体から「予防接種依頼書」により予防接種の依頼を行う必要があります。
まずは滞在先の市区町村の予防接種担当者に以下のことを連絡・確認してください。

（1）滞在先自治体の予防接種担当課に連絡・確認すること

• 大分県国東市に住民票があり、滞在先の市区町村で定期予防接種を受けたい旨を伝える
• 「予防接種依頼書」の依頼先は、『市区町村』または『医療機関』のどちらか確認する

（2）決めておくこと

• 接種を受ける医療機関
• 接種を受ける予防接種の種類と回数（例：ロタウイルスワクチン1価を2回目まで）

※滞在先でどの医療機関で予防接種ができるかわからない場合は、滞在先市区町村の定期予防接種担当部署にお問い合わせください

2.予防接種依頼書の交付申請

「予防接種依頼書」を交付するための予防接種依頼書交付申請書に必要事項を記入し、お問い合わせ先・申請窓口へ提出してください（郵送可）。
電話での申請（電話連絡先)も受け付けています。

• 予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／109KB]
• 【記入例】予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／152KB]

※国東市の予防接種予診票を窓口または郵送にてお渡ししますので希望するお渡し方法をお伝えください。

3.予防接種実施依頼書の発行

申請書に基づき「予防接種依頼書」を発行し、対象者（保護者）あてにお送りします。(※)

※申請受付～予防接種実施依頼書到着まで7日から10日程度かかりますので、余裕をもって申請してください。
※送付先は、基本的には滞在先住所になりますが、滞在先と異なる送付先を希望する場合は事前に申し出てください。

4.県外医療機関で予防接種を受ける

（1）予防接種実施依頼書、母子健康手帳、予診票(※)を医療機関に提出し接種を受ける。
（2）母子健康手帳に予防接種の記録
（3）医療機関から下記の書類を忘れず受領し保管しておく。

• 領収書（被接種者氏名、接種日、種類別予防接種の接種費用、医療機関名が明示されているもの）
• 接種時に使用した予診票原本（写しでも可）

※予診票は原則、国東市指定の予診票を使用していただきますが、医療機関に備え付けのものでも構いません。

5.助成金の申請

必要な予防接種が終わりましたら、速やかに助成金申請に必要な書類を提出してください。

提出期限は接種日から1年以内で、申請手続きは郵送、窓口どちらでも可能です。
申請後、書類等を審査のうえ問題がなければ、受付から2週間～3週間程度で指定の口座に交付します。

【必要書類】

1. 国東市定期予防接種費用助成金交付申請及び請求書(様式1号) [PDFファイル／87KB]※
2. 口座振込依頼書 [PDFファイル／116KB]
3. 医療機関が発行する領収書原本（被接種者氏名、接種日、種類別予防接種の接種費用、医療機関名が明示されているもの）
4. 接種時に使用した予診票原本（写しでも可）
5. 保護者名義（または被接種者本人）の通帳の写し（口座名義、口座番号、支店名など振込先が確認できるページ）

※接種した予防接種の種類が多く、申請書の内訳表に収まらない場合は、別紙の内訳表に続きから記載してください
内訳表（別紙） [PDFファイル／41KB]

【参考書類】
○記入例を参考に記載してください
【記入例】国東市定期予防接種費用助成金交付申請及び請求書(様式1号) [PDFファイル／317KB]
○助成限度額は別表1を参考にしてください
別表1（令和4年度） [PDFファイル／79KB]

お問い合わせ先・申請窓口