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居宅介護支援事業所にかかる指定申請様式について

印刷ページ表示 更新日:2021年10月6日更新

介護保険法に基づく指定居宅介護支援を行うためには、国東市の指定を受ける必要があります。また、事業者の指定は、6年ごとに更新を受けることが義務付けられています。
必要に応じて下記の様式により、申請・届出を行ってください。

提出書類の様式等

指定申請・更新・変更・再開・廃止・休止について

  1. 指定・変更・更新申請に係る提出書類一覧 [Excelファイル/18KB]
  2. 様式1 居宅介護支援事業所指定申請書 [Wordファイル/22KB]
  3. 様式3 指定更新申請書 [Wordファイル/21KB]
  4. 様式5~7 変更、廃止・休止、再開届出書 [Wordファイル/22KB]
  5. 付表13 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/43KB]

【参考様式】

  1. 参考様式1(居宅) 勤務形態一覧表 [Excelファイル/65KB]
  2. 参考様式2(居宅) 管理者の経歴等 [Excelファイル/65KB]
  3. 参考様式3(居宅) 介護支援専門員一覧表 [Excelファイル/13KB]
  4. 参考様式4(居宅) 平面図 [Excelファイル/13KB]
  5. 参考様式5(居宅) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
    [Excelファイル/29KB]
  6. 参考様式6(居宅) サービス提供主体連携内容 [Excelファイル/43KB]
  7. 参考様式7(居宅) 誓約書 [Wordファイル/46KB]
  8. 参考様式8(居宅) 誓約書(暴力団排除関係) [Wordファイル/28KB]
  9. 別添1・2(居宅) 生保みなし指定 [Wordファイル/44KB]

加算について

  1. 加算届出に係る提出書類一覧表 [Excelファイル/13KB]
  2. 別紙3-2 介護給付費算定に係る届出書 [Excelファイル/29KB]
  3. 別紙1-13 体制等状況一覧表 [Excelファイル/65KB]
  4. 別紙10-3 特定事業・ターミナルケア加算に係る届出書 [Excelファイル/56KB]
  5. 別紙10-3 (付表)特定事業・ターミナルケア加算に係る確認書
    [Excelファイル/30KB]
  6. 別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書 [Excelファイル/51KB]
  7. 別紙10-4 (付表)特定事業所加算(A)に係る確認書 [Excelファイル/24KB]
  8. 別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 [Excelファイル/50KB]

特定事業集中減算について

特定事業集中減算については、下記のページをご覧ください。

特定事業所集中減算の取り扱いについて(国東市ホームページ)

地域密着型サービスの指定様式について

地域密着型サービスの指定様式については、下記のページからダウンロードできます。

地域密着型サービス指定申請様式等について(国東市ホームページ)