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地域密着型サービス指定申請様式等について

ページID：0037897 印刷ページ表示 更新日：2025年6月6日更新

国東市指定地域密着型サービスに関する指定申請様式等は次のとおりです。
新規指定の申請については、あらかじめご相談いただき、事業開始の2か月前までに申請書をご提出ください。

申請書様式

指定（更新）申請書類を提出する際は、「【地域密着型】提出書類（指定申請・更新時）チェックリスト [Excelファイル／180KB]」をご確認ください。

変更届出書類を提出する際は、「【地域密着型】変更届出に係る添付書類一覧 [Excelファイル／17KB]」をご確認ください。

指定（更新）申請書・変更届出書

付表

指定（更新）申請や変更の届出をするときは、付表も必ず添付してください。指定を受けるサービスごとに、提出する付表は異なります。該当するサービスに応じて、必要なものをご利用ください。

（介護予防）認知症対応型通所介護
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
地域密着型通所介護

参考様式

加算届

廃止・休止・再開届出書

指定辞退届出書

提出先

郵送、またはメールにて書類をご送付ください。

〒873-0503
国東市国東町鶴川149番地
福祉課 高齢者支援係

メールアドレス：fukushi@city.kunisaki.lg.jp