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地域密着型サービス指定申請様式等について
国東市指定地域密着型サービスに関する指定申請様式等は次のとおりです。
新規指定の申請については、あらかじめご相談いただき、事業開始の2か月前までに申請書をご提出ください。
申請書様式
指定(更新)申請書類を提出する際は、「【地域密着型】提出書類(指定申請・更新時)チェックリスト [Excelファイル/180KB]」をご確認ください。
変更届出書類を提出する際は、「【地域密着型】変更届出に係る添付書類一覧 [Excelファイル/17KB]」をご確認ください。
指定(更新)申請書・変更届出書
付表
指定(更新)申請や変更の届出をするときは、付表も必ず添付してください。指定を受けるサービスごとに、提出する付表は異なります。該当するサービスに応じて、必要なものをご利用ください。
(介護予防)認知症対応型通所介護
(介護予防)小規模多機能型居宅介護
(介護予防)認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
地域密着型通所介護
参考様式
- 参考様式1-2 勤務表【認知症対応型通所介護】 [Excelファイル/263KB]
- 参考様式1-3 勤務表【小規模多機能型居宅介護】 [Excelファイル/190KB]
- 参考様式1-4 勤務表【認知症対応型共同生活介護】 [Excelファイル/190KB]
- 参考様式1-6 勤務表【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所】 [Excelファイル/271KB]
- 参考様式1-9 勤務表【地域密着型通所介護】 [Excelファイル/265KB]
- 参考様式2 経歴書 [Excelファイル/21KB]
- 参考様式3 平面図 [Excelファイル/12KB]
- 参考様式4 設備・備品等一覧 [Excelファイル/12KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/10KB]
- 参考様式6 誓約書 [Excelファイル/2.85MB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/14KB]
加算届
廃止・休止・再開届出書
指定辞退届出書
提出先
郵送、またはメールにて書類をご送付ください。
〒873-0503
国東市国東町鶴川149番地
福祉課 高齢者支援係
メールアドレス:fukushi@city.kunisaki.lg.jp