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地域密着型サービス指定申請様式等について
国東市指定地域密着型サービスに関する指定申請様式等は次のとおりです。
新規指定の申請については、あらかじめご相談いただき、事業開始の2か月前までに申請書を提出くださいますようお願いします。また、指定更新申請の際、届出済みの内容から変更がない場合に添付を省略することが可能な書類は、各「付表」の「添付書類」シートでご確認ください。
共通様式
地域密着型サービスの指定、更新、変更など届出様式
- 指定申請書 [Excelファイル／34KB]
- 指定更新申請書 [Excelファイル／28KB]
- 変更届出書 [Excelファイル／25KB]
- 廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／27KB]
- 指定辞退届出書 [Excelファイル／24KB]
参考様式
- 参考様式2 経歴書 [Excelファイル／21KB]
- 参考様式3 平面図 [Excelファイル／12KB]
- 参考様式4 設備・備品等一覧 [Excelファイル／12KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB]
- 参考様式6 誓約書 [Excelファイル／2.85MB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／14KB]
- 介護給付費算定に係る届出書 [Excelファイル／29KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／45KB]
サービス別の様式
（介護予防）認知症対応型通所介護
- 付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル／39KB]
- 付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル／40KB]
- 参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護 [Excelファイル／263KB]
