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国民健康保険 各種申請書
各種お手続きにおける申請・届け出書のダウンロード
資格関係様式
- 国民健康保険資格 取得・喪失 届出書 [PDFファイル/257KB]
- 健康保険 取得・喪失証明書 [Wordファイル/42KB]
- 国民健康保険証等再交付申請書 [Excelファイル/57KB]
- 国民健康保険特定疾病認定申請書 [Excelファイル/14KB]
- 介護保険第2号被保険者適用除外施設に関する届出書 [Excelファイル/23KB]
給付関係様式
第三者行為(交通事故などの)届出
交通事故など、第三者の行為により受けたケガなどの医療費は、本来、被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担すべきものですが、市役所へ届出を行うことで、国民健康保険で治療を受けることができます。ただし、国東市が一時的に医療費を立て替え、後日、医療費を加害者に請求することとなりますので、交通事故等によるケガの治療で保険証を使う場合は、必ず届出をしていただく必要があります。
- 第三者行為による傷病届 [PDFファイル/50KB]
- 第三者行為による傷病届(交通事故以外の場合) [PDFファイル/47KB]
- 事故発生状況報告書 [PDFファイル/62KB]
- 事故発生状況報告書(交通事故以外の第三者行為) [PDFファイル/25KB]
- 人身事故証明入手不能理由書 [PDFファイル/125KB]
- 誓約書(交通事故以外) [PDFファイル/43KB]
- 誓約書(交通事故) [PDFファイル/53KB]
- 同意書 [PDFファイル/51KB]
- 念書(被保険者側) [PDFファイル/57KB]
賦課関係様式
(非自発的失業に伴う離職者として申請することで、国民健康保険税の軽減を受けられる場合があります。雇用保険受給資格者証の離職理由コードにつき[11]、[12]、[21]、[22]、[23]、[31]、[32]、[33],[34]が対象となり雇用保険受給者証の写しが必要となる場合があります。)
問い合わせ
- 国東市役所 市民健康課 国保年金係
電話番号:0978-72-5166 - 国見総合支所 地域振興課 市民生活係
電話番号:0978-82-1112 - 武蔵総合支所 地域振興課 市民生活係
電話番号:0978-68-1112 - 安岐総合支所 地域振興課 市民生活係
電話番号:0978-67-1111