医師と介護支援専門員等との連絡票

介護保険サービスを利用する本人と家族の生活を支えていくためには、医療と介護の適切なサービス連携は不可欠です。
医師と介護支援専門員（以下、ケアマネジャー）とが、介護保険サービス利用者について適時必要な情報を共有し、相互の連携が円滑に行われるよう、「主治医と介護支援専門員等との連絡票」を作成しました。

主治医・介護支援専門員連絡票   マニュアル [PDFファイル／165KB]
主治医・介護支援専門員連絡票   記入様式　PDF版 [PDFファイル／96KB]
主治医・介護支援専門員連絡票   記入様式　Excel版 [Excelファイル／46KB]

連絡票利用上の注意

位置づけ

国東市内医療機関に属する医師やケアマネジャー等に対して連絡票の利用を義務づけるものではありません。国東市以外の医療機関に所属する医師やケアマネジャーが利用する場合は、事前に当事者間でその旨確認をお願いします。

連絡方法

連絡票は、ケアマネジャー等が医療機関に直接持っていく、あるいはファックス、メールもしくは郵送してください。連絡票を受け取った医療機関は連絡票下段回答欄へ記入の上、返信ください。

個人情報の保護

連絡票には利用者の個人情報が記載されるため、連絡票への記載、送信、保管等取り扱いにご注意ください。特に連絡票をファックス、メールする場合は、相手先を確認したうえで、電話等で送受信の確認を行うなどの配慮をお願いします。

情報提供に係る費用

連絡票は、医療と介護の連携を推進するために作成しておりますので、医師はできるだけ連絡票のみでご回答いただき、保険外請求となる文書等が発生しないようご協力をお願いします。

なお、保険医療機関からケアマネジャー等への情報提供は、医療保険において「診療情報提供料1」（250点）を算定できるものとされていますが、この連絡票による情報提供は、一律に診療情報提供料の算定対象となるものではないため、算定の趣旨等に照らして算定するか否かを判断してください。
算定する場合には、事前にケアマネジャー等と調整のうえ、本連絡票に加え、別添「都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書等を交付してください。
また、利用者について介護保険の居宅療養管理指導を行っている場合には、診療情報提供料は算定できないことになっていますので、各医療機関で確認をお願いします。

利用者への説明

ケアマネジャー等は、連絡票で連絡を行うこと及び情報提供を受けようとする際には、利用者から同意を得てください。その内容により診療情報提供料が発生することも含めて説明してください。

当事者間や利用者とのトラブル

連絡票の利用により生じた当事者間や利用者とのトラブルについて一切の責任を負いません。またトラブル解決に向けた仲裁等も行いませんのでご了承ください。

記入方法

記入方法（ケアマネジャー等）

1．利用者と家族の同意について
   該当する□（チェックボックス）にチェックをつけ、同意を得た対象者をプルダウンから選び、同意を得た日を記入ください。

2．利用者について
   要介護認定を受けている場合は、介護度をプルダウンから選び記入してください。なお、この欄の「事業対象者」とは、国東市介護予防・日常生活支援総合事業の対象者です。

3．照会目的及び相談内容等について
   該当するそうだ相談内容の□（チェックボックス）にチェックをつけ、相談内容の欄に具体的内容を記載してください。読み手の立場に立って、簡潔にまとめるようにお願いします。

4．回答希望の有無について
   該当する□（チェックボックス）にチェックをつけてください。

5．医師からの回答（返信）への対応について
   医師からの回答を受け、回答方法や希望日の調整が必要と判断した場合は、回答した医師または医療機関に連絡し、調整を図ってください。

記入方法（医療機関）

該当する□（チェックボックス）にチェックをつけ、次の対応をお願いします。

1．直接会って確認する場合
   医師の希望する来院日時を記入してください。希望日時に介護支援専門員等が来院できない場合には、その旨事前に連絡が入りますので改めて調整をお願いします。

2．電話にて確認する場合
   医師の希望する日時を記入してください。希望日時介護支援専門員等が連絡できない場合には、その旨事前に連絡が入りますので改めて調整をお願いします。

3．文書で確認する場合
   連絡票による回答のみでは、診療情報提供料（1）の保険算定はできませんので、保険算定をする場合は、算定要件を確認のうえ、医療機関側で手続きを行ってください。