ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンを自費で接種した方への任意接種費用の償還払いについて

​HPVワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の対象年齢（小学6年生～高校1年生相当）を過ぎて、令和4年3月31日までの間に、任意接種として自費で接種した場合、国東市が定める上限額の範囲内で接種費用の一部助成（償還払い）をいたします。

助成対象者

下記すべてに該当する方

• 令和4年4月1日時点で国東市に住民登録がある方
• HPVワクチンのキャッチアップ接種対象者（平成9年4月2日から平成18年4月1日までの間に生まれた女子）のうち、定期接種を受けておらず、定期接種の対象年齢（小学6年生～高校1年生相当）を過ぎて、2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）を令和4年3月31日までに自費で接種された方
  ​※接種当時、定期接種の対象となっていなかった9価ワクチン（シルガード）については対象外です。
• HPVワクチンの接種規定回数である合計3回のうち、1回でも自費で接種された履歴がある方（自費接種分のみ対象）

申請期限

令和7年3月31日まで

申請手続き

申請書（1）に下記の書類（2～5）を添えて、下記に郵送または「お問い合わせ・申請窓口」にご持参ください。

1．ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） [PDFファイル／152KB]

※上記申請書は申請窓口にも置いています

2．申請者及び被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し

※申請時住所記載の運転免許証、マイナンバーカード、保険証などいずれかひとつ

3．接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書など）

※被接種者氏名、接種日、ワクチン名、ワクチンごとの料金、医療機関名が記載されているもの
※原本に限ります。
※接種費用に含まれないもの（接種に要した交通費、宿泊費、文書料など）

4．接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写しなど）

• 母子健康手帳の記録など接種記録がない場合は、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号） [PDFファイル／68KB]を提出してください。なお、医療機関で証明を受ける際に発生する文書料は、助成の対象にはなりません。

5．振込希望先金融機関の通帳（コピー）

6.  印鑑（認印）

7.  口座振込依頼書【国東市に口座登録がない方のみ提出※1】 [PDFファイル／113KB]

※1 郵送による提出の場合は『 7 口座振込依頼書 』もご提出ください。

書類不備等がない場合、申請受理より概ね2週間～3週間後にお振込みいたします。

振込通知は特にございませんので、通帳記入等でご確認ください。

郵送による提出先

〒873-0503
国東市国東町鶴川149
市民健康課 保健推進係 宛

助成金額

上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当を一部助成します。

助成上限額一覧 [PDFファイル／381KB]

※申請手続き（3）の接種費用の支払いを証明する書類を提出できない場合、助成金額は1回の接種あたり13,200円となります。
※接種に要した交通費、宿泊費、文書料などは含みません。

お問い合わせ・申請窓口

関連ページ

• 子どもの定期予防接種の実施について（国東市ホームページ）