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居宅介護支援事業所にかかる指定申請様式について
介護保険法に基づく指定居宅介護支援を行うためには、国東市の指定を受ける必要があります。また、事業者の指定は、6年ごとに更新を受けることが義務付けられています。
必要に応じて下記の様式により、申請・届出を行ってください。
提出書類の様式等
指定申請・更新・変更・再開・廃止・休止について
- 指定・変更・更新申請に係る提出書類一覧 [Excelファイル／18KB]
- 様式1 居宅介護支援事業所指定申請書 [Wordファイル／22KB]
- 様式3 指定更新申請書 [Wordファイル／21KB]
- 様式5～7 変更、廃止・休止、再開届出書 [Wordファイル／22KB]
- 付表13 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／43KB]
【参考様式】
- 参考様式1（居宅） 勤務形態一覧表 [Excelファイル／65KB]
- 参考様式2（居宅） 管理者の経歴等 [Excelファイル／65KB]
- 参考様式3（居宅） 介護支援専門員一覧表 [Excelファイル／13KB]
- 参考様式4（居宅） 平面図 [Excelファイル／13KB]
- 参考様式5（居宅） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
[Excelファイル／29KB] - 参考様式6（居宅） サービス提供主体連携内容 [Excelファイル／43KB]
- 参考様式7（居宅） 誓約書 [Wordファイル／46KB]
- 参考様式8（居宅） 誓約書（暴力団排除関係） [Wordファイル／28KB]
- 別添1・2（居宅） 生保みなし指定 [Wordファイル／44KB]
加算について
- 加算届出に係る提出書類一覧表 [Excelファイル／13KB]
- 別紙3-2 介護給付費算定に係る届出書 [Excelファイル／29KB]
- 別紙1-13 体制等状況一覧表 [Excelファイル／65KB]
- 別紙10-3 特定事業・ターミナルケア加算に係る届出書 [Excelファイル／56KB]
- 別紙10-3 （付表）特定事業・ターミナルケア加算に係る確認書
[Excelファイル／30KB] - 別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書 [Excelファイル／51KB]
- 別紙10-4 （付表）特定事業所加算(A)に係る確認書 [Excelファイル／24KB]
- 別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 [Excelファイル／50KB]
- 特別地域加算及び中山間地域等加算一覧表 [Excelファイル／23KB]
- 参考様式9（居宅）中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書 [Excelファイル／37KB]
特定事業集中減算について
特定事業集中減算については、下記のページをご覧ください。
地域密着型サービスの指定様式について
地域密着型サービスの指定様式については、下記のページからダウンロードできます。
