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介護保険関係の各種申請書様式について
介護保険関係の様式をまとめていますので、ダウンロードしてご利用ください。
詳細につきましては、お問い合わせください。
令和3年5月から、申請等に伴う市民の利便性の向上および行政手続の簡略化を図るため、押印廃止の取り組みを順次行っています。
要介護（要支援）認定申請（新規・更新・変更）の手続きをされる方
要介護（要支援）認定申請については、国東市ホームページ「要介護（要支援）認定申請について」のページもご確認ください。
介護保険負担限度額認定証の交付を受けたい方
介護保険負担限度額認定については、国東市ホームページ「介護保険負担限度額認定について」のページもご確認ください。
介護保険に関する証書の再交付を受けたい方
介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証の再交付を受けたい場合にご利用ください。
介護保険認定申請を取り下げたい方
認定申請を取り下げたい方は、事前に福祉課高齢者支援係までご相談ください。
事業者からの届出等関係の様式
【要介護】居宅サービス計画作成（変更）届出書
【要支援】介護予防サービス計画作成（変更）届出書
【小規模多機能等】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）届出書
介護認定審査会資料提供申込書
介護保険施設入所・退所連絡票
住宅改修関係および福祉用具購入の様式
住宅改修関係および福祉用具購入の様式については、国東市ホームページ「住宅改修費支給・福祉用具購入費支給に関すること」のページをご確認ください。
事故報告書
事故報告書は、件名を「事故報告書について」としていただき、福祉課のメールアドレス（fukushi@city.kunisaki.lg.jp）にご送付ください。
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