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介護保険関係の各種申請書様式について
介護保険関係の様式をまとめていますので、ダウンロードしてご利用ください。
詳細につきましては、お問い合わせください。
令和3年5月から、申請等に伴う市民の利便性の向上および行政手続の簡略化を図るため、押印廃止の取り組みを順次行っています。
要介護（要支援）認定申請（新規・更新・変更）の手続きをされる方
要介護（要支援）認定申請については、国東市ホームページ「要介護（要支援）認定申請について」のページをご確認ください。
申請書を窓口に提出した日が申請日となります。申請書を窓口に提出した日とは別の日を申請日とする取り扱いは行っていません。
申請書を郵送した場合は、申請書が配達され受理した日を申請日とします。
申請希望日が閉庁日である場合の新規申請・変更申請・介護申請については、翌開庁日に限り、希望する日の申請として受け付けます。
介護保険認定申請を取り下げたい方
認定申請を取り下げたい方は、事前に福祉課高齢者支援係までご相談ください。
介護保険負担限度額認定証の交付を受けたい方
介護保険負担限度額認定については、国東市ホームページ「介護保険負担限度額認定について」のページをご確認ください。
介護保険に関する証書の再交付を受けたい方
介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証の再交付を受けたい場合にご利用ください。
国東市福祉課 高齢者支援係、または各総合支所地域振興課にご提出ください。
郵送の場合は返信用封筒を同封し、下記住所までお送りください。
【郵送先】
〒873-0503 大分県国東市国東町鶴川149番地
福祉課 高齢者支援係
事業者からの届出等関係の様式
サービス計画作成（変更）届出書
国東市福祉課 高齢者支援係、または各総合支所地域振興課にご提出ください。
郵送の場合は返信用封筒を同封し、下記住所までお送りください。
【郵送先】
〒873-0503 大分県国東市国東町鶴川149番地
福祉課 高齢者支援係
【要介護】居宅サービス計画作成（変更）届出書
【要支援】介護予防サービス計画作成（変更）届出書
【小規模多機能等】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）届出書
介護認定審査会資料提供申込書
国東市福祉課 高齢者支援係、または各総合支所地域振興課にご提出ください。
郵送の場合は返信用封筒を同封し、下記住所までお送りください。
【郵送先】
〒873-0503 大分県国東市国東町鶴川149番地
福祉課 高齢者支援係
電子申請の場合は、「介護認定審査会資料提供申込フォーム（別サイト）」よりお願いします。
介護保険施設入所・退所連絡票
国東市福祉課 高齢者支援係、または各総合支所地域振興課にご提出ください。
郵送の場合は、下記住所までお送りください。
【郵送先】
〒873-0503 大分県国東市国東町鶴川149番地
福祉課 高齢者支援係
住宅改修関係および福祉用具購入の様式
住宅改修関係および福祉用具購入の様式については、国東市ホームページ「住宅改修費支給・福祉用具購入費支給に関すること」のページをご確認ください。
事故報告書
事故報告書は、件名を「事故報告書について」としていただき、福祉課のメールアドレス（fukushi@city.kunisaki.lg.jp）にご送付ください。
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